2015年12月10日，加拿大英属哥伦比亚大学人口与公共卫生学院的刘贵平先生受邀在河仁楼401室演讲，此次演讲主题为“英属哥伦比亚省基于服务的医疗财政支持改革：一项间断的时间序列分析（British Columbia’s Experiment with Funding Hospitals Based on Activity：An Interrupted Time Series Analysis）”。必威·BETWAY教授、河仁社会慈善学院副院长陈友华主持本次活动。参与本次活动的有来自必威betway平台河仁社会慈善学院的工作人员、必威betway平台各院系师生。 
学者资料
刘贵平：现就职于加拿大英属哥伦比亚大学（简称UBC）人口与公共卫生学院。出国前任北京大学人口研究所副教授，从事人口统计学、老年保障体系研究。曾出版学术专著《养老保险的人口学研究》。1999年以来，先后赴瑞典斯德哥尔摩大学社会学系、德国马普人口研究院、加拿大维多利亚大学老年研究中心工作。目前在学术研究的同时为加拿大政府机构的政策决策提供研究咨询。 
补充信息：在加拿大英属哥伦比亚大学，人口与公共卫生学院属于医学院，其中的人口研究中心主要承担省政府相关机构（相当于大陆的卫生厅）的项目，绝大部分研究是为政府的政策决策提供咨询服务，同时也发表论文。中心和政府的实际部门结合非常密切，研究人员在省政府卫生厅有自己的办公室，可以使用内部非常完备的数据库。
加拿大英属哥伦比亚省（简称BC省）的公共卫生系统
加拿大是全民保险的一个国家，每个人都在政府医保的覆盖之下，不管收入水平高低、社会地位差别，对医疗服务的使用是每个人的一项基本权利，而不是一部分人的特权，每个人所接受的就医服务是一样的。就医几乎不花钱，由政府买单。目前都是公立医院，没有私立医院。加拿大不允许有私立医院。但公共医疗服务会带来很多负担，比如医疗费用膨胀。
政府在提供财政支持时，只有一个“Global Budget”，可以理解为“每个年度政府提供的支持没有一个固定的预算”。每年所有的医院将自己提供的服务汇总到加拿大国家健康信息服务中心，由一套完备的定量方法衡量之后再提供相应的财政预算。这就给目前加拿大的医疗造成一个很大的问题：等候时间非常长，有的甚至等1~2年。可能有人本来是慢性疾病，结果约了医生拖了好多个月，最后变成了急症；还有的人拖的时间太长，结果变成了癌症的晚期。所以，在着急的情况下，有人会到美国去就医，那边有私人医院，甚至有人会去印度就医，因为有英语服务。
BC省就医的等候时间也非常长。BC省是加拿大最西部的一个省份，大概有500万人口。在BC省，就医的顺序大致是这样：生病时首先看的是家庭医生，然后是社区服务，然后是急救中心，再是住院。同样产生了两个很重要的问题：财政费用高，等候时间长。通常认为，是人口老龄化对加拿大公共卫生系统提出了很大的挑战。实际上，这可能夸大的人口老龄化的影响，归根到底可能是医疗制度、政策最初设计时有问题。人口老龄化可能只是加剧了问题，而不是起着决定作用。有种观点是，加拿大公共卫生系统当前的问题主要是因为技术进步。同样一个疾病，现在接受治疗所使用的费用比十几年前高得多。当然，人口老龄化可能是其中一个因素。政府面对这样巨大的财政支持也在考虑改进，主要的原则是：使每一个人在医院停留的时间缩短；从医院转到社区服务，因为社区的服务成本低很多。Activity-Based Funding Policy（简称ABF）在BC省的试验也是在这样的背景下实行的方案，旨在提高医院公共服务的效率。
探讨的问题
ABF试验的主要意思是：为某种疾病计算出一个标准化的停留时间，如果停留时间超出标准时间，超出部分不给予财政支持。比如脑中风，如果标准化的时间是50天，而病人等的时间达到60天，那么超出的10天不给予财政支持。
那么，大家肯定会产生疑问，如是否会对医疗质量产生影响。所以，此次报告的课题便是对这个政策的评估，主要包括两个方面：（1）服务效率是否提高；（2）医疗服务质量是否下降。
使用的数据是省政府提供的数据库。加拿大实行的是公共医疗政策，所以数据库几乎包含了每一个公民。数据很完备，能反映的信息相当准确。不足在于，这个数据不是根据研究目的设计的，没有对照组，有些重要变量没有得到测量。
数据分析发现，在ABF试验之后，手术服务规模的变化很少，医疗服务规模下降，整个医疗服务质量没有什么变化。概括地说，这个政策的效果是很混合的（mixed），很难说是否达到了政策预定效果。最后，我们认为，BC省不能完全依靠这样一个政策达到目标，这是一个系统性的工程，应当有一个综合的制度框架设计，考虑把社区服务和医院的正当服务结合起来改革。如果要病人尽快离开医院，但病情依然需要治疗，必须有相应的机构接收。目前BC省医疗保障厅和社区服务机构在联合讨论，让医院服务和社区服务有机地结合在一起，考虑把提供不同等级的机构在某个社区集中，病患者在寻求不同的服务时就很方便。
讨论
评论：医疗资源的不合理使用和财政医疗费用上涨可能是全球的一个趋势，目前在中国也面临类似的问题。如何减少使医疗资源得到充分利用，如何使更多的人得到及时的治疗，又使医疗费用有所控制，是很有研究必要的。刘先生的研究报告，为我们评估政策效果提供了一个很好的参照。
问：您研究中采用的数据是23家大医院的数据，但是这些病人，可能换取不同的医院进行治疗，那么这部分数据就会被遗漏掉，这样对您的复诊率等指标是会有影响的吧？
答：你提的很好，这一点我们在研究中也会遇到有少部分病人换医院的情况，但是占据的份额很少，还有一点就是我们在数据中界定复诊和就医的时候，有个限制条件的设置，就是一个病人如果在一个医院的就诊时间少于四小时，我们就认为不是就医行为。
问：我看到您最后的图形展示，实行政策前后，医院的复诊率和就诊时间等数据会有变化，您判断的是变化很小，那么是否有类似格林兰检验之类的呢，或者这样的变化是否是显著的呢？
答：这个是涉及到具体的分析过程，关于变化的大小是否显著，我们是有个层级的变量来确定是否显著的。另外一个因为使不使用政策就是一个虚拟变量，使用了就是1，没有使用就是0。
问：选择医院是怎样的过程？
答：先是家庭医生，每个人都要在家庭医生那儿注册。家庭医生决定你是否需要去医院，也决定你去哪个医院。但这个也是需要资质的。没有这个资质的家庭医生可以通过group求助另外一个医生，以另一个医生的名义转到医院。一般感冒这样的小病都不能直接去大医院，必须听从家庭医生的。如果家庭医生觉得你需要手术，就会把你转介到专科医生那边，但在专科医生那边也是需要等候时间的，而且延迟非常严重。
问：像加拿大这种医疗体系与美国很不一样，你觉得哪种方式更可持续？
答：目前加拿大的主流价值观是：医疗平等，人人平等。在加拿大也有人提出医疗私有化。在温哥华，也有一位医生执意要成立了一家私人医院，很多收入高的人也会直接到那边就诊、做手术。因为正规途径等的时间太长，可能一年多以后病人都离世了。但目前主流民意不允许，政府也不允许。但也不是说直接取缔或者砸了，但是会以政府的名义起诉你。因为到这个医院就诊的基本上都是高收入阶层，算是医疗服务的不平等。这和美国不一样，在美国很多穷人根本没有医疗保险。但是加拿大不能接受，不管是穷人哪怕是流浪汉，就医的时候即使是一百万也要花。这也是为什么很多人愿意留在加拿大的原因。虽然有等候时间长这些问题，但在社会效应方面还是很成功的。
问：在紧急情况下，比如孕妇生产或车祸，同样要经过这样一个流程吗？
答：那是有一个急救中心（Emergency Department）。产妇有专门的服务。我这个数据里把产妇拿掉了，还有精神病等特殊性的数据也不在其中。但你的问题涉及到了另外一个问题：有些患者本来不需要急救，但也跑到急救中心去，通过这样的方式获得更快的医疗服务。但目前加拿大政府也在想办法控制这种行为。
问：国内有“专家号”这种东西。在同一个医院，医生的等级制度也很鲜明。在加拿大是否也有医生分层的情况？
答：个人的选择权不是很大。目前加拿大的医生非常短缺，能注册到一个医生已经很不错了。在这方面，加拿大是很保守的。中国很多医生过去，加拿大是不让就诊的。事实上中国的医生经验非常丰富，一个月可能好几个手术，但加拿大的医生临床性很差，可能几个月才做一个手术。在医疗资源短缺的情况下，患者的选择余地并不大。但家庭医生通常有相对稳定的专科医生。
问：您刚刚提到，医疗费用很高，有的患者可能痊愈了但不出院。在这种情况下，社会工作者可以做些什么吗？
答：你说得很对。在加拿大，每个医院都是很多的社工。患者在很多情况下需要社工的服务，比如心理辅导、对医生不满意产生的抑郁、移民在语言上的问题等等。现在温哥华很多社工都会中文，很多华人学生也在学社工。
供稿：必威·BETWAY博士一年级 施旖旎
刘贵平：现就职于加拿大英属哥伦比亚大学（简称UBC）人口与公共卫生学院。出国前任北京大学人口研究所副教授，从事人口统计学、老年保障体系研究。曾出版学术专著《养老保险的人口学研究》。1999年以来，先后赴瑞典斯德哥尔摩大学社会学系、德国马普人口研究院、加拿大维多利亚大学老年研究中心工作。目前在学术研究的同时为加拿大政府机构的政策决策提供研究咨询。
加拿大英属哥伦比亚省（简称BC省）的公共卫生系统
加拿大是全民保险的一个国家，每个人都在政府医保的覆盖之下，不管收入水平高低、社会地位差别，对医疗服务的使用是每个人的一项基本权利，而不是一部分人的特权，每个人所接受的就医服务是一样的。就医几乎不花钱，由政府买单。目前都是公立医院，没有私立医院。加拿大不允许有私立医院。但公共医疗服务会带来很多负担，比如医疗费用膨胀。
政府在提供财政支持时，只有一个“Global Budget”，可以理解为“每个年度政府提供的支持没有一个固定的预算”。每年所有的医院将自己提供的服务汇总到加拿大国家健康信息服务中心，由一套完备的定量方法衡量之后再提供相应的财政预算。这就给目前加拿大的医疗造成一个很大的问题：等候时间非常长，有的甚至等1~2年。可能有人本来是慢性疾病，结果约了医生拖了好多个月，最后变成了急症；还有的人拖的时间太长，结果变成了癌症的晚期。所以，在着急的情况下，有人会到美国去就医，那边有私人医院，甚至有人会去印度就医，因为有英语服务。
BC省就医的等候时间也非常长。BC省是加拿大最西部的一个省份，大概有500万人口。在BC省，就医的顺序大致是这样：生病时首先看的是家庭医生，然后是社区服务，然后是急救中心，再是住院。同样产生了两个很重要的问题：财政费用高，等候时间长。通常认为，是人口老龄化对加拿大公共卫生系统提出了很大的挑战。实际上，这可能夸大的人口老龄化的影响，归根到底可能是医疗制度、政策最初设计时有问题。人口老龄化可能只是加剧了问题，而不是起着决定作用。有种观点是，加拿大公共卫生系统当前的问题主要是因为技术进步。同样一个疾病，现在接受治疗所使用的费用比十几年前高得多。当然，人口老龄化可能是其中一个因素。政府面对这样巨大的财政支持也在考虑改进，主要的原则是：使每一个人在医院停留的时间缩短；从医院转到社区服务，因为社区的服务成本低很多。Activity-Based Funding Policy（简称ABF）在BC省的试验也是在这样的背景下实行的方案，旨在提高医院公共服务的效率。
探讨的问题
ABF试验的主要意思是：为某种疾病计算出一个标准化的停留时间，如果停留时间超出标准时间，超出部分不给予财政支持。比如脑中风，如果标准化的时间是50天，而病人等的时间达到60天，那么超出的10天不给予财政支持。
那么，大家肯定会产生疑问，如是否会对医疗质量产生影响。所以，此次报告的课题便是对这个政策的评估，主要包括两个方面：（1）服务效率是否提高；（2）医疗服务质量是否下降。
使用的数据是省政府提供的数据库。加拿大实行的是公共医疗政策，所以数据库几乎包含了每一个公民。数据很完备，能反映的信息相当准确。不足在于，这个数据不是根据研究目的设计的，没有对照组，有些重要变量没有得到测量。
数据分析发现，在ABF试验之后，手术服务规模的变化很少，医疗服务规模下降，整个医疗服务质量没有什么变化。概括地说，这个政策的效果是很混合的（mixed），很难说是否达到了政策预定效果。最后，我们认为，BC省不能完全依靠这样一个政策达到目标，这是一个系统性的工程，应当有一个综合的制度框架设计，考虑把社区服务和医院的正当服务结合起来改革。如果要病人尽快离开医院，但病情依然需要治疗，必须有相应的机构接收。目前BC省医疗保障厅和社区服务机构在联合讨论，让医院服务和社区服务有机地结合在一起，考虑把提供不同等级的机构在某个社区集中，病患者在寻求不同的服务时就很方便。
讨论
评论：医疗资源的不合理使用和财政医疗费用上涨可能是全球的一个趋势，目前在中国也面临类似的问题。如何减少使医疗资源得到充分利用，如何使更多的人得到及时的治疗，又使医疗费用有所控制，是很有研究必要的。刘先生的研究报告，为我们评估政策效果提供了一个很好的参照。
问：您研究中采用的数据是23家大医院的数据，但是这些病人，可能换取不同的医院进行治疗，那么这部分数据就会被遗漏掉，这样对您的复诊率等指标是会有影响的吧？
答：你提的很好，这一点我们在研究中也会遇到有少部分病人换医院的情况，但是占据的份额很少，还有一点就是我们在数据中界定复诊和就医的时候，有个限制条件的设置，就是一个病人如果在一个医院的就诊时间少于四小时，我们就认为不是就医行为。
问：我看到您最后的图形展示，实行政策前后，医院的复诊率和就诊时间等数据会有变化，您判断的是变化很小，那么是否有类似格林兰检验之类的呢，或者这样的变化是否是显著的呢？
答：这个是涉及到具体的分析过程，关于变化的大小是否显著，我们是有个层级的变量来确定是否显著的。另外一个因为使不使用政策就是一个虚拟变量，使用了就是1，没有使用就是0。
问：选择医院是怎样的过程？
答：先是家庭医生，每个人都要在家庭医生那儿注册。家庭医生决定你是否需要去医院，也决定你去哪个医院。但这个也是需要资质的。没有这个资质的家庭医生可以通过group求助另外一个医生，以另一个医生的名义转到医院。一般感冒这样的小病都不能直接去大医院，必须听从家庭医生的。如果家庭医生觉得你需要手术，就会把你转介到专科医生那边，但在专科医生那边也是需要等候时间的，而且延迟非常严重。
问：像加拿大这种医疗体系与美国很不一样，你觉得哪种方式更可持续？
答：目前加拿大的主流价值观是：医疗平等，人人平等。在加拿大也有人提出医疗私有化。在温哥华，也有一位医生执意要成立了一家私人医院，很多收入高的人也会直接到那边就诊、做手术。因为正规途径等的时间太长，可能一年多以后病人都离世了。但目前主流民意不允许，政府也不允许。但也不是说直接取缔或者砸了，但是会以政府的名义起诉你。因为到这个医院就诊的基本上都是高收入阶层，算是医疗服务的不平等。这和美国不一样，在美国很多穷人根本没有医疗保险。但是加拿大不能接受，不管是穷人哪怕是流浪汉，就医的时候即使是一百万也要花。这也是为什么很多人愿意留在加拿大的原因。虽然有等候时间长这些问题，但在社会效应方面还是很成功的。
问：在紧急情况下，比如孕妇生产或车祸，同样要经过这样一个流程吗？
答：那是有一个急救中心（Emergency Department）。产妇有专门的服务。我这个数据里把产妇拿掉了，还有精神病等特殊性的数据也不在其中。但你的问题涉及到了另外一个问题：有些患者本来不需要急救，但也跑到急救中心去，通过这样的方式获得更快的医疗服务。但目前加拿大政府也在想办法控制这种行为。
问：国内有“专家号”这种东西。在同一个医院，医生的等级制度也很鲜明。在加拿大是否也有医生分层的情况？
答：个人的选择权不是很大。目前加拿大的医生非常短缺，能注册到一个医生已经很不错了。在这方面，加拿大是很保守的。中国很多医生过去，加拿大是不让就诊的。事实上中国的医生经验非常丰富，一个月可能好几个手术，但加拿大的医生临床性很差，可能几个月才做一个手术。在医疗资源短缺的情况下，患者的选择余地并不大。但家庭医生通常有相对稳定的专科医生。
问：您刚刚提到，医疗费用很高，有的患者可能痊愈了但不出院。在这种情况下，社会工作者可以做些什么吗？
答：你说得很对。在加拿大，每个医院都是很多的社工。患者在很多情况下需要社工的服务，比如心理辅导、对医生不满意产生的抑郁、移民在语言上的问题等等。现在温哥华很多社工都会中文，很多华人学生也在学社工。
供稿：必威·BETWAY博士一年级 施旖旎
